Аллергическая энтеропатия (поражения желудочнокишечного тракта)

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Поражение тонкой и толстой кишки может быть самостоятельным и единственным проявлением или же одним из компонентов общей аллергической реакции организма. Наиболее часто энтеро- и колопатии возникают при пищевой и лекарственной аллергии, реже — при сывороточной болезни, полипозах и других формах общего аллергоза.

Кишки могут служить входными воротами для проникновения в организм самых различных экзогенных аллергенов (пищевых, химических, лекарственных, паразитарных и др.). В стенке кишок могут наблюдаться фиксированные в них антитела и поступившие различным путем в организм (ингаляционным, подкожным, внутривенным) антигены вызывают иммунологический процесс, в результате чего возникают разнообразные функциональные поражения кишок. Иными словами, кишки могут быть «шоковым» органом, в котором развивается реакция антиген — антитело при сенсибилизации организма парентеральным путем.

У больных наблюдается острая схваткообразная, реже ноющая тупая боль по всему животу, сопровождающаяся урчанием, вздутием и переливанием, а также императивными позывами на дефекацию. Появляется частый жидкий стул, нередко с примесью непереваренной пищи или слизи, реже крови. Иногда возможно выделение слизистых пленок (перепончатый колит, слизистая колика). При копрологическом исследовании выявляют признаки ускорения моторной функции кишок, нарушения переваривания, кишечной гиперсекреции, иногда эозинофилию и кристаллы Шарко — Лейдена.

Если кишечная дисфункция протекает на фоне острых общих аллергических реакций, то диагностировать ее несложно. Обычно затрудения возникают при отсутствии признаков общего аллергоза, особенно если кишечные проявления сохраняются несколько дней или недель или приобретают хронический характер. Диагностике аллергической природы заболевания кишок помогает наличие общих клинических признаков сенсибилизации организма (приступообразное течение, снижение артериального давления или ангиоспазмы, крапивница, кожный зуд, отек Квинке, явления ринита, конъюнктивит, бронхоспазм, эозинофилия, лейкопения, гипергаммаглобулинемия).

Лечение. Рекомендуются диета, медикаментозные средства, физические факторы, лекарственные растения, минеральные воды. В зависимости от превалирования клинических симптомов (боль в животе, понос, запор) дифференцируется диета и фармакотерапия.

При запоре первостепенное значение имеет соответствующая диета, содержащая достаточное количество растительной клетчатки и других продуктов, усиливающих перистальтику. Обычно назначают диету № 3 по Певзнеру.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Хронические болезни кишечника невоспалительного характера, которые развиваются из-за врожденных аномалий строения стенки органа или ферментопатии, называются кишечными энтеропатиями.

Глютеновая энтеропатия

Заболевание наследственное, диагностируется крайне редко. При нем стенка кишечника не вырабатывает или вырабатывает в недостаточном количестве ферменты, которые расщепляют глютен (полипептид, присутствующий в составе пшеницы, ячменя, овса, ржи). Эта пептидаза отсутствует или ее относительно недостаточно, когда имеют место нарушения питания, в рационе много злаковых с глютеном, в кишечнике содержатся инфекции. На кишечную стенку оказывается токсическое воздействие глиадином и другими продуктами неполного переваривания глютена.

Для глютеновой энтеропатии характерный такой симптом, как диарея, которая возникает, когда человеку употребляет в пищу продукты с содержанием пшеницы, ячменя, ржи. Когда заболевание прогрессирует, нарушается электролитический баланс, организм истощается.

Дисахаридазодефицитные энтеропатии

Болезни наследственного характера, которые развиваются, когда слизистая оболочка тонкой кишки вырабатывает в недостаточном количестве или вообще не вырабатывает дисахаридазы. Это приводит к нарушениям пристеночного гидролиза в кишечнике мальтозы, сахарозы, лактозы. На сегодняшний день не установлено тип наследования данных видов энтеропатии.

У пациента имеется непереносимость одного дисахарида или нескольких, усиливаются процессы брожения, когда они принимаются в обычных или высоких дозировках. Имеют место такие проявления: метеоризм, понос, урчание в животе, полифекалия (каловые массы дают кислую реакцию).

Экссудативная энтеропатия

Редкая болезнь, которая, как правило, возникает в молодом возрасте. Достоверно неизвестно, что вызывает экссудативную энтеропатию.

Для данного заболевания характерно расширение лимфатических сосудов патологического характера, повышенная проницаемость стенки кишечника, понос, значительная потеря белка через ЖКТ, гипопротеинемические отеки. В запущенных случаях происходит общее истощение организма.

Лечение заболевания в тяжелых случаях проводится в условиях стационара. Пациенту назначается полностью безглютеновая диета, которая имеете повышенное содержание витаминов. Также лечение включает пероральный прием обволакивающих и вяжущих средств. Постепенно, когда состояние пациента будет улучшаться, диета расширяется, но содержание продуктов с глютеном остается ограниченным. В тяжелых случаях назначается заместительная терапия с соответствующими ферментами.

  • Аппендицит острый
  • Гастрит
  • Гастроскопия
  • Гепатит
  • Грыжа
  • Диарея
  • Дисбактериоз кишечника
  • Дискинезии пищеварительного тракта
  • Диспепсия
  • Дуоденит
  • Желтуха
  • Заболевания кишечника и пищеварительного тракта
    • Алиментарная дистрофия
    • Амилоидоз
    • Артериомезентериальная непроходимость частичная
    • Ахалазия кардии
    • Ахилия желудка функциональная
    • Баугинит
    • Гастрокардиальный синдром
    • Гемохроматоз
    • Гепатозы
    • Гепатолентикулярная дегенерация
    • Гепатолиенальный синдром
    • Гипербилирубинемии функциональные
    • Гиперлипемия эссёнциальная
    • Кандидоз кишечника
    • Карциноид
    • Кишечная липодистрофия
    • Недостаточности всасывания синдром
    • Недостаточности пищеварения синдром
    • Печеночной недостаточности синдром
    • Портальной гипертензии синдром
    • Туберкулез пищеварительной системы
    • Энтеропатии кишечные
  • Запор
  • Кишечная палочка
  • Колит
  • Панкреатит хронический
  • Пищевая аллергия
  • Холецистит
  • Цирроз печени
  • Эзофагит
  • Энтерит
  • Язва пищевода пептическая
  • Язва тонкой кишки простая
  • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
  • Язвы симптоматические

Только до 30 апреля по программе знакомства с доктором на первичный прием врача скидка 30%

1 540 ₽

• первичная консультация врача-гастроэнтеролога;

• процедура эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС);

• диагностика инфекции Helicobacter pilori (ХЕЛПИЛ-тест);

Пищевая аллергия (ПА) относится чаще к аллергическим реакциям немедленного (гуморального) и реже замедленного (клеточного) типа.

Аллергическая реакция возникает к аллергенам цельного молока, в частности р-лактоглобулину, антигенам яичного белка, рыбы (судака, хека, трески), мяса раков, устриц, крабов, мяса крупного рогатого скота. Пищевыми аллергенами могут быть злаки (пшеница), бобовые (соя, фасоль), орехи, цитрусовые, помидоры и др.

Вследствие антигенной общности наблюдается перекрестная сенсибилизация к ряду продуктов, например к хлебным злакам и пыльце злаковых трав, к цитрусовым (апельсинам) и ягодам (клубнике, землянике) и др.

Избыточное поступление антигенов в слизистую оболочку кишечника приводит к образованию аллергических антител типа IgE. При взаимодействии высокоспецифических IgE с пищевым антигеном тучные клетки обильно секретируют биологически активные вещества (гистамин, серотонин и др.), которые вызывают в «шоковом» органе повышение возбудимости гладкомышечных элементов желудка и кишечника и изменение секреторной функции пищеварительных желез. Способность циркулирующих антител IgE оседать на тучных клетках при ПА предрасполагает к аллергическим реакциям далеко за пределами желудочно-кишечного тракта.

ПА может развиваться периодически (один раз в несколько дней или даже недель). Отмечаются большая вариабельность и полиморфность в клиническом проявлении ПА. При пищевой аллергии наряду с заболеваниями желудочно-кишечного тракта возможны разнообразные реакции со стороны других органов.

В желудочно-кишечном тракте могут выявляться признаки эзофагита, гастрита с моторными и секреторными расстройствами. Изменения в тонком и толстом кишечнике часто сопровождаются схваткообразными болями, вздутием кишечника, появлением слизистого стула. В отдельных случаях картина заболевания может напоминать «острый» живот (признаки острого аппендицита, острого холецистита и др.) с развитием общих реакций (повышение температуры тела, эозинофилия, лимфоцитоз, тромбоцитопения, падение АД).

У лиц с ПА могут наблюдаться и изолированные реакции без проявления желудочно-кишечных расстройств в виде повышения температуры тела, зуда кожных покровов, крапивницы, отека Квинке, экземы, ринита, бронхита.

В диагностике пищевой аллергии большое значение имеют аллергологический анамнез, аллергологическое тестирование, лабораторные методы специфической диагностики.

Используется метод элиминационной диеты – из рациона исключается подозреваемый продукт, состояние больного контролируется, что дает возможность определить, какие пищевые продукты вызывают у пациента аллергические реакции. При копрологическом исследовании выявляются эозинофилия, кристаллы Шарко-Лейдена, при гистологическом — инфильтрация лимфоцитами, эозинофилами и нейтрофилами. В диагностике ПА имеют большое значение данные скарификационных и внутрикожных проб с пищевыми аллергенами, а также результаты провокационных проб.

Из лабораторных методов диагностики заслуживают внимания базофильный тест Шелли, тест деструкции тучных клеток, определение моноклоналъных IgE.

1. Элиминация пищевого аллергена является обязательным и наиболее эффективным методом. Гипоаллергенная диета требует исключения гистаминолибераторов пищевых красителей (тартразина и др.) в составе пирожных, тортов, мороженого, пудингов; сыров, покрытых оболочкой желтого цвета. Рекомендуется ограничить употребление быстро всасывающихся из желудочно-кишечного тракта углеводов, экстрактивных веществ, различных пряностей, напитков, содержащих алкоголь.

2. Неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия включает кетотифен (задитен), 1 мг 2 раза в день в течение 1,5-3 мес. При наличии гиперацидного гастрита лечение кетотифеном может сочетаться с фамотидином, ранитидином, блокирующими Нг рецепторы, в течение 4-6 нед.

3. Высокоэффективен при пищевой аллергии кромогликат натрия (налкром) в капсулах по 100 мг. Назначается по 2 капсулы 4 раза в день перед едой.

4. Больным с пищевой аллергией проводится тщательное лечение основного заболевания желудочно-кишечного тракта, при глистной инвазии – дегельминтизация. В случаях гиперацидного гастрита, язвенной болезни желудка, 12-перстной кишки на фоне ПА используются несистемные антациды (алмагель, фосфалюгель, соевая мука и др.), Н2-гистаминоблокаторы (фамотидин, ранитидин и др.) или блокаторы Н+-К»-АТФазы обкладочных клеток (омепразол), селективные блокаторы М-холинорецепторов (гастроцепин), средства, защищающие слизистую оболочку желудка (викалин, де-нол, сукралфат), антибактериальные средства (метронидазол, амоксациллин и др.). При пищевой аллергии с наличием анацидного гастрита, ферментативной недостаточности пациентам в составе комплексной терапии показаны ферментные препараты (панзинорм, фестал, дигестал), при персистирующем гепатите рекомендуются эссенциале, тюбажи с ксилитом, сорбитом.

ЭНТЕРОПАТИЯ ЭКССУДАТИВНАЯ (enteropathia exsudativa) — гетерогенная группа болезней и патологических состояний, общим признаком которых является повышенная проницаемость кишечной стенки, сопровождающаяся синдромом нарушения кишечного всасывания, гипопротеинемией, отеками, дистрофией, задержкой физического развития.

Выделение незначительных количеств белка крови в просвет кишечника через его стенку выявлено И. П. Разенковым в 1949 году, который считал это физиологическим процессом. Возможность экскреции белков плазмы кишечником впервые установлена Цитрином (G. Citrin) в 1957 году и подтверждена Гордоном (R. Gordon) в 1959 году. В последующие годы повышенная проницаемость кишечной стенки для плазматических белков обнаружена у недоношенных детей, а также при ряде болезней и патологических состояний.

В настоящее время выделяют первичные и вторичные формы энтеропатии экссудативной. К первичным формам относят врожденные (наследственные) аномалии лимфатических сосудов кишечника — семейную гипопротеинемию с энтеропатией экссудативной, интерстициальную лимфангиэктазию, или лимфангиому. Вторичные формы обусловлены поражением кишечника при различных болезнях и синдромах: целиакии (см.), гастроэнтерите (см.), муковисцидозе (см.), болезни Гиршспрунга (см. Мегаколон), болезни Крона (см. Крона болезнь), болезни Уиппла (см. Интестинальная липодистрофия), болезни Менетрие (см. Гастрит), непереносимости белка коровьего молока (см. Пищевая аллергия), неспецифическом язвенном колите (см. Язвенный неспецифический колит), альфа-гаммаглобулинемии и гипогаммаглобулинемии, лимфосаркоме (см. Саркома), болезнях печени.

При энтеропатии экссудативной проницаемость кишечной стенки повышается настолько, что не только низкомолекулярные альбумины, но и крупные молекулы глобулинов, в том числе иммуноглобулинов в значительном количестве попадают в кишечное содержимое и выводятся с калом. При отсутствии поноса основная масса белка, поступающая из плазмы крови в просвет кишечника, расщепляется до аминокислот, которые адсорбируются и попадают в систему воротной вены. Потеря плазменных белков при энтеропатии экссудативной не восполняется их ресинтезом в печени, что приводит к развитию значительной гипопротеинемии, причем особенно выражен дефицит альбумина. Наряду с дефицитом плазменных белков обнаруживаются гипокальциемия , гипераминоацидурия, гипохромная анемия. Гипопротеинемия является основной причиной отечного синдрома, а также гипоиммуноглобулинемии.

Основными клиническими симптомами энтеропатии экссудативной являются:задержка физического развития ребенка, отеки, синдром нарушенного кишечного всасывания, проявляющийся диареей, потерей в весе (см. Мальабсорбции синдром). В ряде случаев отеки являются единственным проявлением болезни. Они могут быть ограниченными (в области конечностей, нижних отделов брюшной стенки) или распространенными по типу нефротического синдрома (см.) без признаков поражения почек и сердечно-сосудистой системы. Снижение содержания в крови всех классов иммуноглобулинов обусловливает затяжное течение у таких детей инфекционных болезней. Нарушения всасывания жиров в кишечнике вызывают развитие стеатореи (см.).

Рентгенологические изменения обусловлены отеком кишечной стенки. Пассаж контрастного вещества своевременный. При лимфангиэктазии кишечная стенка может иметь конусообразное утолщение круговых (керкринговых) складок в виде гирлянды. В более выраженных случаях обнаруживается псевдополипоз.

Экссудативная энтеропатия может протекать остро, транзиторно и хронически. Развитие хронической формы возможно уже с первых дней жизни ребенка или позднее, при этом нередко на фоне энтеропатии экссудативной наблюдаются гипокальциемия и приступы тетанических судорог.

С целью диагностики пользуются качественными и количественными методами определения протеинов в крови, моче и кале. Для качественного определения белка в фильтрате кала применяют реакцию с трихлоруксусной кислотой. Количественное определение белков в крови и кале и их идентификацию проводят с помощью иммуноэлектрофореза (см.), исследования содержания белков, меченных изотопами. Большое диагностическое значение имеют также рентгенологические методы и морфологическое исследование материала, полученного при эндоскопии кишечника.

При выраженной гипопротеинемии показано парентеральное введение белковых препаратов (альбумина, плазмы, гамма-глобулина, полиглобулина и др.). При стеаторее назначают бедную жиром диету, причем жир предпочтительно вводить в форме ненасыщенных жирных кислот (растительные масла). При снижении функции коры надпочечников рекомендуется введение глюкокортикоидных гормонов. Наряду с этим применяют анаболические стероидные гормоны, препараты калия, кальция, комплекс витаминов, ферменты, мексаформ, бифидумбактерин, диету с ограничением лактозы (кисломолочные продукты, творог). При выраженном отечном синдроме показаны диуретики (лазикс, антагонисты альдостерона).

Прогноз определяется временем постановки диагноза, степенью и распространенностью поражения кишечника. При максимально раннем установлении диагноза и адекватном лечении в случае ограниченного поражения кишечника прогноз благоприятный.

Целям профилактики первичных форм энтеропатии экссудативной служит медико-генетическое консультирование (см. Медико-генетическая консультация), а при вторичной энтеропатии экссудативной — комплекс лечебных мероприятий, предупреждающих поражение кишечника.

Библиогр.: Болезни органов пищеварения у детей, под ред. А. В. Мазурина, с. 507, М. 1984; Лившиц Е. Г. и Meдне Т. А. Синдром малабсорбции в педиатрической клинике, с. 43, Рига, 1979; Мазурин А. В, и др. Клинико-генеалогическое исследование язвенной болезни у детей, Вопр. охр. мат. и дет., т. 21, № 2, с. 22, 1977; Разенков И. П. О выделении белка с пищеварительными соками в пищеварительный тракт как о новой стороне деятельности желудочно-кишечного тракта, в кн.: Пробл. сов. физиол., биохим. и фармакол., под ред. Л. А. Орбели и др., т. 1, с. 13, М., 1949; Nelson textbook of pediatrics, ed. by R. E. Behrman a. V. C. Vaughan, Philadelphia, 1983; Waldmann T. A. Protein-losing enteropathy, Gastroenterology, v. 50, p. 422, 1966; Walker-Smith J. A. Disease of the small intestine in childhood, N., Y., 1975.

Профилактическая гастроэнтерология — это комплекс мер первичной и вторичной профилактики гастроэнтерологических заболеваний.

Первичная профилактика направлена на предупреждение возникновения гастроэнтерологических заболеваний и снижение воздействия факторов риска. Вторичная профилактика — на предупреждение и раннее выявление осложнений и рецидивов.

В современной системе оказания медицинской помощи акцент постепенно смещается с лечения заболеваний на их профилактику. В основе этого подхода лежит очень простая мысль: предотвратить легче, чем лечить. Профилактика практически любого заболевания включает рекомендации по изменению образа жизни и системы питания, отказу от вредных привычек и повышению уровня физической активности. Не менее важно знать о факторах риска (общих и индивидуальных), необходимых скринингах и их периодичности, а также ранней терапии, если заболевание уже диагностировано. Патологии пищевода, желудка, кишечника, поджелудочной железы, печени, желчных протоков и желчного пузыря — область компетенции врачей-гастроэнтерологов — не исключение.

Факторы риска гастроэнтерологических заболеваний

Общими факторами риска гастроэнтерологических заболеваний можно назвать неправильное питание, переедание, малоподвижный образ жизни, курение и алкоголь.

Гастроэнтерологические заболевания могут сопровождаться такими симптомами, как изжога, боли в животе, метеоризм, кислотный рефлюкс, расстройства пищеварения (тошнота, рвота, запоры, диарея) и другими.

Наверняка вы очень хорошо знакомы с безрецептурными лекарственными препаратами, которые помогают избавиться от изжоги или вздутия живота. Однако не стоит заниматься самодиагностикой и назначать самому себе лекарства. Вполне вероятно, что проявляющиеся симптомы сигнализируют не о банальном несварении, а о развитии серьезного гастроэнтерологического заболевания.

Так, если симптомы изжоги проявляются слишком часто, а избавлению от приступов не способствуют изменение образа жизни и соответствующие препараты, вероятно, речь идет не о вредном или избыточном питании, а о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Особенно, если к изжоге и рефлюксу присоединяются такие симптомы, как затрудненное глотание (дисфагия), затрудненное дыхание, кашель и охриплость, потеря веса. Если ГЭРБ не лечить правильно, могут возникнуть серьезные осложнения: непроходимость пищевода, предзлокачественные изменения его слизистой оболочки (синдром Барретта), рак пищевода.

Точно так же частые расстройства пищеварения могут быть связаны не только с неправильным питанием, но и характеризоваться снижением активности мышечного аппарата желудка (гастропарез — в буквальном смысле «паралич желудка»). А наиболее распространенной причиной гастропареза является (скорее всего, тоже неустановленный) диабет.

Вообще же, причинами возникновения гастроэнтерологических заболеваний могут являться инфекции, эндокринные расстройства, заболевания соединительной ткани, аутоиммунные заболевания, генетическая предрасположенность, влияние триггеров окружающей среды, психологические нарушения, расстройства пищевого поведения, лекарства. Поэтому любому человеку важно не только придерживаться правил здорового образа жизни и разумно питаться, но и вовремя обращаться к врачу-гастроэнтерологу для точного определения причин плохого самочувствия.

Гастроэнтеролог обеспечивает не только первичную и вторичную профилактику таких заболеваний, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, функциональная диспепсия, гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, целиакия (глютеновая энтеропатия), синдром раздраженной толстой кишки, язвенный колит, болезнь Крона, но и профилактику рака пищевода, рака желудка и рака прямой и толстой кишки в группах риска.

Регулярный скрининг колоректального рака (тест на скрытую кровь в кале, колоноскопия, ректосигмоидоскопия или КТ-колонография), рекомендованный Американским онкологическим обществом, начиная с 45-50 лет, помогает выявлять заболевание на ранней стадии и дает максимальные шансы на излечение, если оно обнаружено.

Общие рекомендации по профилактике гастроэнтерологических заболеваний

Старайтесь избегать стрессов. Доказано, что стрессы значительно влияют на процесс пищеварения и работу органов, которые в нем участвуют. Хронический стресс может «лишить» аппетита, спровоцировать возникновение язвенной болезни желудка или синдрома раздраженного кишечника.

Откажитесь от вредных привычек. Курение и алкоголь могут провоцировать кислотный рефлюкс (отток желудочной кислоты в пищевод, горло или ротовую полость), который, в свою очередь, вызывает изжогу, а уже вместе они могут вызвать или усугубить язвенную болезнь или воспалительное заболевание кишечника. Кроме этого, курение и алкоголь являются предикторами развития рака желудка.

Придерживайтесь здорового рациона с высоким содержанием клетчатки, избегайте обработанной пищи и продуктов, которые вызывают у вас расстройство пищеварения.

Тщательно пережевывайте пищу, постарайтесь есть небольшими порциями, 4-5 раз в день, не переедайте. Последний прием пищи должен осуществляться за 2-3 часа до сна. При часто проявляющихся симптомах изжоги или рефлюкса желательно избавиться от лишнего веса. Рассчитать индекс массы тела (ИМТ) самостоятельно не сложно, в интернете можно найти специальные калькуляторы и ввести там свои параметры (масса тела, рост, пол, возраст). Если показатель ИМТ превышает отметку 24, необходимо пересмотреть систему питания и повысить уровень физической активности. Однако ориентироваться только на него мало. Размер талии также имеет значение. Избыточные жировые отложения в области живота, как и избыточную массу тела в целом, относят к факторам риска таких серьезных заболеваний, как инфаркт, инсульт, диабет 2 типа и рак.

Независимо от показателя ИМТ, необходимо снизить вес, если окружность талии превышает 80 или 94 см (у женщин и мужчин соответственно).

Тщательно подбирайте лекарства. Если прием препаратов вызывает у вас нарушение работы ЖКТ, обратитесь к врачу для пересмотра схемы лечения.

Что вы получите от профилактической гастроэнтерологии в клинике Рассвет

В Рассвете вы получите развернутую консультацию гастроэнтеролога и точное медицинское заключение о состоянии вашего здоровья и природе заболевания (в том числе, если оно обусловлено биопсихосоциальными причинами). Наши врачи применяют самые современные методики лабораторной и инструментальной диагностики с доказанной эффективностью.

В клинике возможно проведение сложных иммунологических тестов на целиакию, первичный билиарный цирроз, аутоиммунный гепатит; для диагностики H. Pylori применяется 13С-уреазный дыхательный тест, анализ антигена в кале проводится хроматографическим методом. Рассвет оснащен УЗИ-аппаратами суперкласса, эндоскопические исследования, в том числе видеоколоноскопия и видеогастродуоденоскопия, проводятся с помощью передовых аппаратов японской компании Pentax.

Такая диагностика, как исследование функции желудка и пищевода при рефлюксной болезни, выполняется на рентген-аппарате с функцией цифровой рентгеноскопии. На МРТ пациенты направляются к специалистам клиники-партнера, которой мы доверяем.

Мы используем индивидуальный подход к каждому пациенту. При необходимости пациент получает консультации у нескольких узких специалистов или второе мнение. Все обследования и лечение в Рассвете проводятся строго по показаниям.

Мы не проводим тесты, эффективность и информативность которых не доказаны научно (быстрый уреазный Хелпил-тест при гастроскопии или дыхательный Хелик-тест на Хеликобактер, анализ на дисбактериоз).

Присутствие объективно подтвержденных, повторяющихся субъективных или объективных симптомов, вызванных употреблением конкретной пищи или питательного компонента в дозе, нормально переносимой здоровыми людьми.

Классификация пищевой непереносимости:

1) иммунологические реакции (аллергическая гиперчувствительность):

а) IgE-зависимые (напр. анафилаксия, острая крапивница, синдром оральной аллергии);

б) IgE-независимые, клеточные (напр. целиакия);

в) смешанные (IgE-зависимые и IgE-независимые, напр. эозинофильный гастроэнтерит);

г) атопический дерматит;

2) неиммунологические реакции — аллергическая гиперчувствительность (пищевая непереносимость):

а) метаболические (напр. непереносимость лактозы);

б) фармакологические (напр. на тирамин [сыры, маринованная сельдь], кофеин, теобромин [шоколад, чай, кола], гистамин [рыба, квашеная капуста], триптамин [помидоры, сливы], серотонин [бананы, помидоры]);

в) токсичные (напр. токсины рыб из семейства скумбриевых);

г) другие, идиопатические, неклассифицированные (напр. сульфиты).

Наиболее аллергенные продукты:

1) у детей — белок коровьего молока, яйца

2) у взрослых — рыба, морепродукты, орехи , сельдерей, помидоры, специи. Могут встречаться перекрестные реакции между пищевыми продуктами (наиболее распространенные →табл. 4.32-1).

В синдроме оральной аллергии симптомы после употребления свежих овощей и фруктов, как правило, вызваны перекрестной реакцией с пыльцой растений, к которым у пациента аллергия (наиболее типичные синдромы симптомов перекрестных аллергических реакций: березо-яблочно-ореховый синдром, сельдереево-морковно-полынно-специевый, синдром типа банан-латекс и клещ-улитки).

1. Пищеварительный тракт (50–80 %) →табл. 4.32-2;

2. Кожа (20–40 %): крапивница, вазомоторный отек, атопический дерматит;

3. Дыхательная система (10–25 %): аллергический ринит, астма;

4. Система кровообращения: анафилактический шок;

5. Органы зрения: аллергический конъюнктивит.

Установление правильного диагноза бывает сложным. Подозрение на основании: анализа данных анамнеза (в частности атопические заболевания у ближайших родственников, причинно-следственная связь с употребленной пищей, повторяющиеся жалобы после приема определенной пищи), результатов кожных тестов, иммунологических исследований in vitro , а также тестов элиминации и провокации.

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные исследования: в случае аллергической гиперчувствительности могут подтвердить атопию и аллергию, но не доказывают причинно-следственной связи между приемом конкретной пищи и клиническими симптомами (служат для предварительной идентификации вредных продуктов):

1) анализ крови — эозинофилия, увеличение концентрации общих и аллергеноспецифических IgE в сыворотке, техника микроопределения аллергенов (определение IgE против многих компонентов аллергена или очищенных натуральных аллергенных компонентов), тест активации базофилов;

2) аллергические кожные тесты — отрицательные результаты позволяют у большинства исключить IgE-зависимую пищевую аллергию.

2. Гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки пищеварительного тракта: большой процент эозинофилов и мастоцитов в пределах воспалительных изменений

3. Элиминация агента: исчезновение болезненных симптомов после устранения вредного продукта из диеты указывает на его роль; необходимо подтверждение пробой провокации. Если не удалось идентифицировать вредную пищу (чаще всего при атопическом дерматите или хронической крапивнице) → примените на 7–14 дней диету с низким содержанием аллергенов (рис, картофель, соль, сахар, минеральная вода, мясо индейки или ягненка, растительное масло без консервирующих веществ, безмолочный маргарин, чай черный неароматизированный, брокколи, цветная капуста, огурцы) или более строгую, устраняющую симптомы диету (рис, картофель, соль, сахар, минеральная вода). Сохранение симптомов при применении диеты, устраняющей симптомы, уменьшает до минимума вероятность пищевой гиперчувствительности, как причины симптомов.

4. Провокационные пробы: проводите их после исчезновения симптомов болезни (элиминация), оптимально в больнице или в амбулатории, особенно если подозреваете анафилактическую реакцию (обеспечьте условия для эффективного лечения угрожающей жизни анафилаксии). У пациентов с угрожающей жизни анафилаксией в анамнезе, проводите их только в крайнем случае, когда не удалось установить диагноз другими методами (или существуют признаки, что развилась толерантность). В случае применения в фазе элиминации гипоаллергенной диеты или диеты, ликвидирующей симптомы, во время провокации вводите отдельные продукты поочередно (по одному). Когда подозреваете немедленную реакцию → увеличивайте количество пищевого продукта каждые 30–60 мин до средней порции. Когда продукт переносится нормально, следующий можете тестировать через 24 ч. В случае реакции замедленного типа (напр. при атопическом дерматите), тестированные продукты вводите каждые 48 ч, а период наблюдения за симптомами продлите до 72 ч. Открытая проба — еда подается в натуральной форме; применяется в качестве скринингового теста с использованием подозреваемых по вредности продуктов; отрицательный результат элиминирует продукт из дальнейших исследований.

Перед пробами следует элиминировать подозреваемые продукты из диеты на 1–4 нед., и отменить лекарства, которые могут влиять на результаты провокационной пробы (в частности антигистаминные препараты и β-миметики).

1. Элиминационная диета единственный способ эффективного лечения документированной пищевой гиперчувствительности — избегание вредной пищи. Отсутствие улучшения после 6–8 нед. элиминационной диеты может требовать элементной диеты.

2. Обучение пациента с аллергической гиперчувствительностью. Лица, у которых подтверждена астма, перенесенные тяжелые аллергические реакции или реакции на земляные орехи, другие орехи, семена или морепродукты, должны всегда иметь с собой шприц-ампулу с адреналином для самостоятельной инъекции в случае возникновения анафилактической реакции (→разд. 17.1) и письменный план действия в случае неосознанного употребления вредящего им аллергена.

3. Симптоматическое лечение:

1) действия при анафилактическом шоке →разд. 17.1;

2) антигистаминные препараты →разд. 17.1; частичное улучшение при синдроме оральной аллергии и IgE-зависимых кожных симптомах, не тормозят системных реакций;

3) ГКС — п/о или парентерально, как правило, эффективны в лечении хронических IgE-зависимых и IgE-независимых заболеваний пищеварительного тракта; применяйте коротко с целью контроля тяжелых симптомов; применение ГКС при эозинофильном эзофагите →разд. 4.3.

1. Правильное питание матери в период беременности и лактации: здоровая, хорошо сбалансированная диета; избегать потенциально аллергизирующих продуктов не рекомендуется.

2. Правильное питание ребенка в младенческом возрасте:

1) грудное вскармливание (всегда в течение первых 4 мес.) детей с положительным семейным анамнезом в направлении аллергии;

2) если грудное вскармливание невозможно — рассмотрите применение белковых гидролизатов;

3) введение прикорма на 4–6 мес. жизни в периоде грудного вскармливания.

Медицинская статистика зафиксировала, что за последние десятилетия различные патологии желудочно-кишечного тракта вышли на одно из первых мест в списке наиболее распространенных заболеваний. Специалисты отмечают, что подавляющее число городских жителей в той или иной степени страдает от пищевых расстройств. Это вызвано негативным влиянием современного ритма жизни, насыщенного постоянными стрессами, нерациональным и неправильным питанием. Уже к 30 годам один из четырех человек в своем анамнезе имеет одно или несколько заболеваний ЖКТ.

Причины

Неправильный режим питания. В данном случае негативным фактором могут оказаться как переедание, так и неоправданные диеты. К данному фактору относятся также питание второпях (перекусы), нерегулярная, жирная и вредная еда, потребление однообразной и холодной пищи. Значительное влияние оказывает несбалансированный рацион, в котором преобладает рафинированные продукты, животные жиры и низкое содержание клетчатки. Негативно на пищеварение и состояние ЖКТ влияют вредные пищевые добавки, искусственные красители и консерванты.

Экологически неблагополучная окружающая среда. Пищеварительная система в значительной степени страдает от плохого качества питьевой воды, высокого содержания в пище нитратов, пестицидов, присутствия в мясной продукции антибиотиков и консервантов.

Вредные привычки. Негативным образом отражаются на состоянии ЖКТ курение, прием алкоголя и наркотических веществ.

Также среди причин заболеваний ЖКТ выделяют:

  • прием ряда лекарственных препаратов;
  • генетическую предрасположенность к такого рода заболеваниям;
  • нарушение санитарных норм при приготовлении пищи;
  • регулярные стрессы и напряженное психоэмоциональное состояние;
  • инфекционные заболевания;
  • заболевания эндокринной системы;
  • паразитарные инфекции;
  • работу на производствах с тяжелыми и вредными условиями труда.

Симптомы

Боли в животе. Наиболее распространенный симптом заболеваний ЖКТ. Они возникают в следующих случаях: при язвенной болезни, печеночной или кишечной колике, холецистите, колите. Боли носят схваткообразный или ноющий характер, способны иррадиировать в различные участки тела.

Отрыжка. Явление многократной отрыжки напрямую свидетельствует о наличии функциональных расстройств желудка. Отрыжка с характерным запахом сероводорода является указанием на патологическую задержку пищи в желудке, а отрыжка воздухом или горечью говорит о нарушениях процесса пищеварения.

Изжога. Ощущение жжения в нижней части пищевода связано с забросом в пищевод содержимого желудка. Как правило, этот симптом указывает на органическое поражение и чрезмерную секрецию желудка.

Тошнота и рвота. Зачастую данные симптомы являются проявлениями хронических заболеваний ЖКТ. Пациенты, страдающие гастритом с пониженной кислотностью, жалуются на постоянную умеренную тошноту. Кровавая рвота указывает на язву или рак желудка.

Метеоризм, вздутие живота. Зачастую метеоризм сопровождает секреторную недостаточность поджелудочной железы, кишечную непроходимость, дисбактериоз.

Диагностика

Мануальная

  • Пальпация – прощупывание внутренних органов пальцами через брюшную полость.
  • Аускультация – прослушивание фонендоскопом или стетоскопом внутренних органов пациента.
  • Перкуссия – метод простукивания различных участков тела, позволяющий определить топографию и физическое состояние внутренних органов.

Инструментальная

Чтобы провести исследование моторики ЖКТ, врачи назначают манометриию и гастрографию. Визуальный осмотр внутренней поверхности пищевода, кишечника и желудка осуществляется при помощи эндоскопических методов.

Для осмотра внутреннего органа с целью выявления патологических изъянов используются методы лапароскопии, рентгеноскопии, МРТ, КТ и УЗИ. В ряде случаев проводится диагностика с применением радиоактивных веществ (сцинтиграфия).

Лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта осуществляется в зависимости от пораженного органа или системы органов. Чтобы записаться в клинику «ABC-Медицина» для выявления заболеваний кишечника и желудка, позвоните по телефону +7 (495) 223-38-83.

Авторы:
М.А. Осадчук, А.А. Cвистунов , Н.В. Киреева
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет),
кафедра поликлинической терапии
М.М. Осадчук
ГБУЗ г. Москвы «Городская поликлиника №52»
Департамента здравоохранения г. Москвы

В обзоре приведены данные по основным этиопатогенетическим факторам, клиническим проявлениям, особенностям течения и тактике ведения пациентов с синдромом перекреста при наиболее часто встречающихся функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта

Определение, эпидемиология и экономические потери при функциональных заболеваниях пищеварительной системы

Функциональные желудочно-кишечные заболевания (ФЖКЗ), согласно IV Римским критериям, определяются как вариабельные комбинации хронических или рецидиви­рующих желудочно-кишечных признаков и симптомов без структурных или биохимических изменений [1]. Частота распространенности данной патологии затрагивает примерно 1/3 населения земного шара [2]. Данное определение подчеркивает высокую вероятность сочетания различных ФЖКЗ у одного индивидуума. Так, по данным США, приблизительно у 40% пациентов с ФЖКЗ диагностируется синдром перекреста. При этом у 83% больных с синдромом раздраженного кишечника (СРК) заболевание сочетается с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и/или функциональной диспепсией (ФД) [3]. N. Talley и соавт. при­водят данные о том, что 43% больных с ФД могут быть .

Согласно определению, принятому ВОЗ, целиакия – это аутоиммунное заболевание, которое развивается у лиц с генетической предрасположенностью и характеризуется поражением слизистой оболочки тонкой кишки при попадании в пищеварительный тракт белка глютена. Глютен содержится в злаковых: ржи, пшенице, ячмене. По статистике, распространенность целиакии в Северной и Южной Америке, Европе составляет 1 случай на 133 человека.

Независимо от причины формирования непереносимости глютена, на первый план часто выходит поражение кишечника, изменения, связанные с нарушением всасывания питательных веществ, витаминов и микроэлементов. Степень выраженности проявлений варьирует в широких пределах – от заметной гипотрофии и полигиповитаминоза до периодически появляющегося дискомфорта в области живота, иногда с жидким стулом. Легкое течение заболевания часто вводит людей в заблуждение, и они обращаются за медицинской помощью слишком поздно, когда процесс атрофии слизистой оболочки захватывает значительную часть тонкого кишечника.

Понять, насколько тяжесть состояния пациента соответствует поражению слизистой кишечника, а также провести дифференциальную диагностику разных форм глютеновой энтеропатии позволяет биопсия – взятие на анализ небольших фрагментов ткани 12-перстной кишки. Без этого процесс постановки диагноза и подбора эффективного лечения может затянуться на месяцы.

Симптомы глютеновой энтеропатии

Развернутая клиническая картина энтеропатии при целиакии включает:

  • Вздутие живота, громкое урчание.
  • Интермиттирующий понос от 3 до 8 раз в сутки.
  • Жидкий вспененный стул с остатками непереваренной пищи.
  • Нарушение усвоения питательных веществ приводит к дефициту массы тела, истощению, появлению разнообразных симптомов недостаточности витаминов и микроэлементов.

Бывает и так, что симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта отсутствуют или же человек игнорирует их наличие, так как степень дискомфорта минимальна. В этих случаях заставить обратиться к врачу пациента могут вынудить такие последствия длительного течения целиакии, как мозжечковая атаксия, периферические нейропатии, лимфопролиферативные нарушения, боли в костях, спонтанные переломы у детей и взрослых, задержка полового созревания у подростков. Как правило, выявить причину нарушений можно только при проведении биопсии кишечника в рамках всестороннего обследования пациента.

Диагностика глютеновой энтеропатии

Для подтверждения диагноза пациенту может быть назначен анализ крови на специфические для целиакии иммуноглобулины класса Ig A. Анализ относительно дешевый, однако его специфичность составляет порядка 95% и имеются определенные сложности с трактовкой полученный данных: возможно получение ложноотрицательных или, наоборот, ложноположительных результатов. Диагноз целиакии по данным тестов может быть поставлен только при выраженном улучшении состояния после 6 месяцев на безглютеновой диете.

Намного быстрее и проще провести биопсию – исследование, которое позволяет выявить специфические изменения в слизистой оболочке тонкого кишечника, которые характерны только для глютеновой энтеропатии.

Биопсия как метод диагностики глютеновой энтеропатии

Изучить состояние всех слоев стенки тонкого кишечника позволяет биопсийное исследование. Проводится оно следующим образом:

  • После выполнения предварительной подготовки выполняется гастроскопия (обследование пищевода, желудка и большей части 12-перстной кишки при помощи гибкого зонда).
  • Когда дуоденоскоп достигает 12-перстной кишки, врач через специальные каналы берет несколько образцов ткани органа с разных участков.
  • Образцы доставляются в лабораторию, где исследуется их гистологическое строение.

Нужна ли анестезия?

Обезболивание при гастроскопии не является обязательным, так как для анализа достаточно кусочков ткани размером в пару миллиметров. Если у человека очень выражены рвотные позывы, то до введения зонда может быть проведена местная анестезия с применением спрея с лидокаином.

Подготовка к процедуре и рекомендации после нее

Последний прием пищи допускается не позднее, чем за пять часов до исследования. Желательно в этот раз ограничиться сладким чаем с булочкой или белым хлебом, отказаться от тяжелой жирной пищи, которая надолго задерживается в желудке и может затруднить проведение гастроскопии. Чистую несладкую негазированную воду можно пить без ограничений.

После окончания обследования придется еще на 2 часа воздержаться от еды. Взятие биопсии никак не влияет на состояние кишечника, потому никаких ограничений по выбору блюд нет.

Интерпретация результатов

При глютеновой энтеропатии повреждение слизистой редко носит сплошной характер. Именно поэтому важно получить биоптаты с разных участков, иначе есть риск получить ложноотрицательный результат (взять образец со «здорового» участка и не выявить заболевание). Обычно получают как минимум три биоптата слизистой нисходящего отдела 12-перстной кишки.

По данным биопсии можно судить о следующих факторах:

  • Площади тонкого кишечника, вовлеченного в патологический процесс.
  • Степени поражения слизистой оболочки.

По этим показателям с учетом состояния пациента, данных других лабораторных и инструментальных тестов можно судить о степени нарушения всасывания питательных веществ, витаминов и микроэлементов, а также общего обмена веществ. Кроме того, можно выбрать наиболее подходящую тактику лечения, дать прогноз относительно выздоровления или выхода на стойкую ремиссию при условии соблюдений всех рекомендаций врача.

Проводится биопсия 12-перстной кишки при глютеновой энтеропатии в следующих случаях:

  • Для подтверждения диагноза при первом обращении пациента по поводу проблем с пищеварительной системой.
  • Повторно с диагностической целью при получении первого отрицательного результата и сохранении симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта.
  • После окончания курса лечения для определения его эффективности.

В настоящее время биопсия стенки 12-перстной кишки является золотым стандартом диагностики глютеновой энтеропатии, благодаря ее высокой информативности.

Материал подготовлен специалистами медицинского центра «УРО-ПРО»

Полезные ссылки

Обследование проводится на японском оборудовании, которое позволяет визуализировать мельчайшие изменения слизистой в HD+ (в высоком разрешении с увеличением) и применением специальных возможностей осмотра в режиме i-scan

Целиакия (глютеновая энтеропатия) — хроническая генетически детерминированная аутоиммунная Т-клеточно-опосредованная энтеропатия, характеризующаяся стойкой непереносимостью специфических белков эндосперма зерна некоторых злаковых культур с развитием атрофической энтеропатии и связанного с нею синдрома мальабсорбции.

ИНСТИТУТ АЛЛЕРГОЛОГИИ И КЛИНИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИ располагает:

  • спектром услуг для точной диагностики заболеваний
  • специальными программами лечения
  • консультации проводят врачи, имеющие ученые степени.

При выявлении сопутствующих заболеваний проводятся консультации со специалистами смежных областей (оториноларингологи, эндокринологи, неврологи, гастроэнтерологи, дерматовенерологи), консилиумы с Докторами медицинских наук.

Симптомы

Целиакия может протекать бессимптомно!

Целиакия может протекать бессимптомно (атипичная форма целиакии), гастроинтестинальные симптомы могут быть слабо выражены или отсутствовать.

При данной форме могут наблюдаться внекишечные проявления: остеопороз, анемия, бесплодие, неврологические симптомы и др.

Характерными симптомами являются:

  1. Гастроинтестинальные симптомы: метеоризм, тошнота, рвота, снижение аппетита, хронические диареи, обильный зловонный стул.
  2. Общие симптомы: Снижение массы тела, гиповитаминозы, анемия, усталость, утомляемость.

Причины

В ответ на поступление в организм глютена развивается атрофия ворсинок тонкой кишки с вовлечением лимфоидной ткани кишечника. Формируется аутоиммунный ответ: выработка аутоантител, в том числе к тканевой трансглутаминазе (tTG), антиретикулиновых и антиэндомизийных, развивается непереносимость лактазы, сахаразы, мальтазы, изомальтазы и других соответствующих пищевых веществ.

Нарушении ферментативной активности тонкого кишечника приводит к попаданию в дистальные отделы небольшого количества пищи в нерасщепленном состоянии, а нарушение проницаемости слизистой оболочки приводит к нерасщеплению белков.

Далее изменяется состав нормальной микрофлоры нижних отделов толстого и тонкого кишечника, что ведет к нарушению метаболизма жирных кислот, холестерина, желчных кислот, снижению синтеза витаминов К и группы В, снижению ферментации непереварившихся остатков пищи, повышенному всасыванию токсичных веществ, образующихся в кишке вследствие микробного метаболизма (гистамин, кадаверин).

Классификация

Явная/классическая

Клиническая картина: клиника энтеропатии

Лабораторная диагностика: положительные серологические тесты, гиперрегенераторная атрофия (Marsh II-III)

Атипичная (в настоящее время встречается чаще типичной формы)

Клиническая картина: проявления энтеропатии отсутствуют или минимальны

Лабораторная диагностика: преобладают атипичные проявления, — положительные серологические тесты , гиперрегенераторная атрофия (Marsh II-III)

Асимптоматическая

Клиническая картина: клинические проявления отсутствуют
Лабораторная диагностика: положительные серологические тесты, гиперрегенераторная атрофия (Marsh II-III)

Потенциальная (выделение данного вида остается дискуссионным)

Клиническая картина: клинические проявления отсутствуют

Лабораторная диагностика: положительные серологические тесты, положительные генетические маркеры (HLA DO2/DQ8), архитектоника слизистой не нарушена, увеличено число МЭЛ (Marsh I)

Рефрактерная (не характерна для детей)

Клиническая картина: имеются убедительные клинические признаки целиакии.

Лабораторная диагностика: серологические и гистологические признаки целиакии, — нет ответа на аглютеновую диету

Диагностика

Данные симптомы могут наблюдаться при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта! Не занимайтесь самолечением!

ИНСТИТУТ АЛЛЕРГОЛОГИИ И КЛИНИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИ располагает фундаментальной базой, позволяющей провести весь комплекс диагностических и лечебных мероприятий, соответствующих уровню международных стандартов. Многие из лечебно-диагностических методов разработаны сотрудниками нашего Института.

Диагностика заболевания должна быть комплексной и основываться на совокупной оценке клинических данных, результатов лабораторной диагностики и других методов исследования.

При необходимости консультативную помощь Вам могут оказать смежные специалисты, опытные врачи, разрабатывающие новые методы диагностики и лечения в этих направлениях медицины.

  • тест на HLA — типирование с определением специфических антител;
  • биохимический анализ крови;
  • копрограмма;
  • анализ на паразитов;
  • ультразвуковое исследование желудочно-кишечного тракта
  • и др. исследования.

Лечение

Единственным методом лечения целиакии и профилактики ее осложнений в настоящее время является строгая пожизненная безглютеновая диета.

Внимание!

Подбор лекарственной терапии должен производиться индивидуально с учетом тяжести течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, возраста пациента и риска возможных побочных эффектов.

Просим Вас не заниматься самолечением на основании данных сети Интернет!

Телефон отделения: +7 (495) 695-56-95

Информационный блок для пациентов

«Скрытый» глютен могут содержать продукты в зависимости от рецептуры производителя:

  1. Мясные и рыбные консервы.
  2. Овощные и фруктовые консервы.
  3. Колбасные изделия и имитация морепродуктов.
  4. Квас и пиво.

Обязательно необходимо ознакомиться с составом продукта на этикетке!

Содержащие глютен продукты и блюда, которые следует исключить из рациона питания

  1. Каши, детские молочные смеси, мука и мучные изделия из пшеницы. ржи, овса, ячменя.
  2. Хлеб и макаронные изделия из пшеницы. ржи, овса, ячменя.
  3. Напитки с содержанием пшеницы. ржи, овса, ячменя (квас, кисель, пиво и тд.).
  4. Растворимый кофе, какао, шоколад.
  5. Продукты, содержащие пищевые добавки: Е 160в (краситель аннато); Е 150а — d (карамельные красители); Е 411 (овсяная камедь); Е 636 (мальтол); Е 953 (изомальтол); Е 637 (этилмальтол); Е 965 (малитит и мальтитный сироп); Е 471 (глицериды жирных кислот).
  6. Сухие супы, кисели, бульонные кубики.

Внимание! Обязательно ознакомьтесь с составом продукта перед употреблением!

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector